編者按

在新時代的浪潮中，云陽正以昂揚的姿態和堅定的步伐，在基層改革的征途上砥礪前行。云陽縣融媒體中心推出系列主題報道《改革奮進正當時》，聚焦2024年云陽縣基層改革典型案例，展現云陽在基層改革中的新思路、新舉措、新成效。讓我們一同見證云陽的改革奮進之路，感受那份來自基層的蓬勃力量與無限可能。

云陽縣探索現代化醫院醫保服務管理一體化改革

提升群眾看病就醫滿意度

縣醫保局

習近平總書記強調，“要堅持不懈、協同推進‘三醫聯動’。”云陽縣深入貫徹落實習近平總書記重要指示精神，積極探索現代化醫院醫保服務管理一體化改革，促進醫療保障與醫療服務體系的良性互動，為全縣群眾提供更加公平可及、系統連續、高效優質的醫療衛生服務和醫保公共服務。

改革動因

近年來，云陽縣聚焦人民群眾看病就醫的難點痛點問題，持續提升醫保公共服務質效，以“三醫”協同發展為抓手取得了一定的工作成效。但通過對縣內部分定點醫療機構和參保人開展現場調研、座談交流，發現仍然存在醫保服務不銜接導致群眾“跑腿多”、費用結算不智能導致群眾“繳費難”，以及監督管理未合力導致群眾“看病貴”等問題。

改革舉措

1

一體化打造服務平臺

??設立站點，延伸服務“觸角”。拓展醫保服務，在全縣公立醫院設立醫保服務站47個，延伸參保信息查詢、醫保待遇綜合查詢、跨省異地就醫備案等13個高頻服務事項到醫院前置辦理，并承接醫保幫代辦服務、醫保政策咨詢、醫保領域投訴舉報受理等事項，促成醫保與醫療的服務共通、管理共融。

??制度先行，夯實基礎保障。加強風險防范“內控”，編制《首問負責制度》《群眾來訪接待工作制度》等13個配套制度，確保服務站運行規范、管理科學、監控有效、考評嚴格。充實經辦力量“軟件”，明確駐站醫院配備專兼職工作人員，由業務骨干劃片逐級指導培訓，確保醫保服務延伸到醫院后能夠接得住、辦得好。

??數字賦能，提升服務效能。向業務量大的醫療機構投放醫保自助服務機18臺，7類32項常用醫保業務開放24小時“不打烊”自助辦。依托全國統一的醫保信息平臺開展線上服務，64個醫保服務事項“網上辦”“掌上辦”。開通“55512393”云陽醫保24小時智能熱線服務，遠程響應、指導、解決參保患者的問題和困難。

2

一體化升級智能結算

※推行醫保“無感結算”。解鎖醫保“刷臉”支付服務，為52家定點醫藥機構配備醫保業務綜合服務終端，患者通過設備“刷臉”即可進行個人費用結算和支付情況查詢。鼓勵縣級以上醫院配備醫保“床旁結算”設備，將醫保報銷和費用結算流程從收費窗口前移到患者住院病區，實現出院手續的一站式辦理。

※優化醫保“碼上結算”。以方便群眾為著眼點優化醫保碼全流程應用，全覆蓋深入定點醫藥機構開展醫保碼就醫購藥“走流程、找堵點”活動，通過走訪調研、機構自查、數據監測、舉報投訴等多渠道排查整改醫保碼應用中的斷點、堵點、薄弱點問題，提升群眾“一碼通”使用體驗，推動持醫保碼更便捷就醫購藥。

※推進醫保移動支付。支持日常業務量較大的醫院通過線上支付方式完成醫保結算和個人負擔部分支付，暢通醫保移動支付在預約掛號、診間結算等醫療服務場景的使用，督促已完成醫保移動支付建設的醫療機構積極引導參保人使用，鼓勵更多符合條件的醫療機構開通移動支付渠道，實現醫療服務和醫保服務在線無縫對接。

3

一體化加強監督管理

??以DRG付費改革倒逼醫院控費提質。全面啟動云陽縣按疾病診斷有關分組（DRG）付費改革，將全縣開展住院服務的60家醫保定點醫療機構全覆蓋納入改革范疇，部署“業務貫標+系統改造+病案管理”的前期準備工作，建立“周調度+月分析+季復盤”的工作調度機制，采取“走出去+引進來+強帶弱”的多維培訓模式，以醫保支付機制轉變引導醫院“降本增效”，倒逼醫院從粗放規模擴張走向精細內涵管理。

??以基金監管協同治理提升監管實效。健全“負面清單+按月通報+警示教育和約談”的常態化機制，指導醫院建立“院—科—臨床”的醫保管理體系，構建“每月數據自檢、季度模擬飛檢、年度專項行動”的自我監管模式，通過推進智慧醫保綜合監管子系統功能推廣應用強力把控事前、事中、事后三個關鍵節點，定期組織醫院自查自糾，變醫院的“被動監管”為“主動規范”。

??以精準化集采降低醫藥費用。強化對公立醫院藥品采購的精準動態監管，利用藥采大數據監測手段定期審核訂單數據、發票明細、藥品配備目錄等情況，緊盯采購進度、貨款支付等關鍵環節，監測未按規定時限回款、采購藥價明顯高于集采價格等突出問題，同時，指導公立醫院精準藥品采購保量，督促機構綜合上年度藥品歷史采購量、患者就診、臨床應用等情況進行綜合測算。

改革成效

01

醫保服務體系更加健全

開展現代化醫院醫保服務管理一體化建設以來，“15分鐘醫保服務圈”加快落地，原有“1+42+N”的醫保經辦服務體系進一步拓展延伸，已覆蓋至47家公立醫院，群眾在“醫院里的服務站”享受醫保服務、咨詢醫保政策近3200件次，醫保服務事項線上可辦率達到81.8%，群眾辦事跑腿時間壓減近45分鐘，進一步實現了全縣醫保業務的多點通辦、就近能辦、隨到隨辦，極大提升了醫保服務網的惠民便民程度。

02

就醫結算體驗不斷優化

通過結算服務的高效化、智能化、人性化升級，全縣醫保碼激活應用增長到63.61萬人、平均結算率提升至18.56%，4家醫療機構接入醫保移動支付渠道，平均結算率達11.8%，47家公立醫院和5家定點藥店開通“刷臉”支付服務，2家縣級醫院開通“床旁”結算，有效緩解了醫院收費窗口擁堵狀況，顯著減少了患者排隊和奔波時間，極大提升了參保患者特別是年老體弱、行動不便患者的就醫體驗感。

03

監督管理實效持續增強

DRG付費改革序時推進，28家醫院根據改革要求開始重塑內部精細化管理機制，預計15家醫院將在今年內納入實際付費運行。基金監管實效增強，醫院自查退回違規報銷醫保基金，處理醫藥機構60家，全量數據上傳和事前事中提醒上線率98.41%，進銷存上線率96.28%、名列全市前茅。藥采工作實效增強，藥品、耗材帶量采購價格平均降幅51%、70%，民生報表“藥品網采率”指標獲A檔、全市并列第一。