法紀同行·醫保基金欺詐騙保典型案例（一）

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”

其使用安全涉及廣大群眾的切身利益

關系醫療保障制度健康持續發展

哪些算醫保基金欺詐騙保

我們一起來看

典型案例

案情簡介：

2022年9月至11月，云陽縣醫療保障局通過現場監督檢查和醫保大數據分析，發現某連鎖藥房存留參保人醫保卡，并涉嫌聯合兩家中醫診所違法騙取醫保門診統籌基金。

經縣醫保局、縣公安部門調查，該連鎖藥房法定代表人劉某，于2022年8月至2022年9月期間，讓其藥房分店員工收取顧客的醫保卡，并安排員工在劉某實際經營的兩家中醫診所，以虛假診療、虛構處方的方式，套取門診統籌基金，之后讓顧客在其藥房內隨意挑選相應價值的藥品，以此提高藥房盈利。被告人劉某以上述方式詐騙醫保門診統籌基金共計340236.79元。

判決結果：

經縣人民法院審理查明，被告人劉某以非法占有為目的，采取虛假診療、虛構處方的方法，騙取國家醫保基金，數額巨大，其行為已構成詐騙罪。2024年6月，依照《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國刑事訴訟法》相關規定，被告人劉某犯詐騙罪，判處有期徒刑二年，緩刑二年六個月，并處罰金二萬元（已繳納）；責令被告人劉某將損失的醫保基金340236.79元退回至醫保基金專項賬戶（已退回）。

案件評析：

在本案中，劉某作為醫保協議定點醫藥機構負責人，利用自身經營的診所及藥房，采取虛假診療和虛構處方的方式故意騙取醫保基金，破壞了醫保制度的正常運行，侵害了參保人員的合法權益，最終受到法律的審判。

本案既是醫保基金由協議處理向行政處罰轉型以來，刑事責任與行政處罰銜接的判決首案，也是我市首例依法處理的騙取門診統籌基金案件，對醫保定點醫藥機構、廣大群眾具有深刻的警示意義。這一案件體現了我國法律保護醫保基金安全的力度，彰顯了云陽縣醫保部門在持續開展醫藥領域打擊欺詐騙保專項整治、依法嚴懲醫保騙保犯罪、維護人民群眾醫保合法權益等方面的信心和決心，這提醒人們必須嚴格遵守法律，誠信經營，不得以任何形式侵占、挪用或濫用醫保基金，任何違反法律規定的行為都必將受到法律的制裁。同時，也啟示社會各界要增強法治意識，珍惜醫保基金這一公共資源，共同維護好醫保基金安全，促進醫保制度的健康持續發展。

本案的判決結果彰顯了法律的公正和嚴明

維護了醫保基金的安全和穩定

對于促進醫保制度的健康發展具有重要意義

云陽縣醫療保障部門

將持續圍繞群眾身邊不正之風

和腐敗問題集中整治工作的安排部署

堅決貫徹落實醫保基金常態化監管要求

持續以多種形式實施監督檢查

確保監管“不留盲區”

全力為醫保基金安全平穩運行“保駕護航”

歡迎廣大群眾

提供定點醫藥機構違法騙取醫保基金問題線索

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